www.mamboteam.com
Publiczna Szkoła Podstawowa Nr1 w Nisku  
Start arrow Dokumenty Szkolne arrow Dyrekcja arrow Załączniki do rekrutacji na rok szkolny 2019/2020
20.07.2019.
 
 
Załączniki do rekrutacji na rok szkolny 2019/2020 PDF Drukuj Email
Wpisał: Administrator   
27.02.2019.

                                                                                                                                    Załącznik nr 1

 

Wypełnia  przedszkole/szkoła

Data złożenia

 

Godzina złożenia

 

Numer ewidencyjny

 

 

                                                                  WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

                                            DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

                                                                     W ROKU SZKOLNYM 2019/2020

                                                                           Przedszkole / Szkoła

 

                                                                              .................................

                                                                              ................................

                                                                                    

                                                                        

1.      Wniosek należy wypełniać drukowanymi literami

2.      Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe

I.     Dane identyfikacyjne kandydata

Imię⃰

 

Drugie imię

 

 

Nazwisko⃰

 

Pesel⃰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia⃰

dzień

miesiąc

rok

W przypadku braku nr Pesel należy podać rodzaj, serie oraz nr innego dokumentu tożsamości:

 

                               

II.                                                      Pozostałe informacje o kandydacie

Adres zamieszkania kandydata

Województwo⃰

 

ulica⃰

 

Powiat⃰

 

Numer budynku⃰

 

Numer lokalu

 

Gmina⃰

 

Kod pocztowy⃰

 

Miejscowość⃰

 

Poczta⃰

 

 

Dodatkowe informacje o kandydacie

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

 

Numer orzeczenia

 

Numery  PESEL rodzeństwa

 

 

 

III.                                                             Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

 

Rodzic/ opiekun prawny1

Rodzic/ opiekun prawny2

Imię i nazwisko ⃰

 

 

Telefon

 

 

Adres e-mail

 

 

Adres zamieszkania

   Zgodnie z art.25-28 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny(tj Dz. U.z 2017r ,poz.459) miejscem osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

Województwo⃰

 

 

Powiat⃰

 

 

Gmina⃰

 

 

Miejscowość⃰

 

 

Ulica⃰

 

 

Numer budynku⃰

 

 

Numer lokalu⃰

 

 

Kod pocztowy⃰

 

 

Poczta⃰

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

E-mail

 

 

IV.             Kryteria przyjęcia

W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi:

Kryteria podstawowe

Odpowiedź

Punktacja

Dziecko z rodziny wielodzietnej

TAK

NIE

 

Dziecko niepełnosprawne

TAK

NIE

 

Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego

TAK

NIE

 

Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych

TAK

NIE

 

Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo

TAK

NIE

 

Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego

TAK

NIE

 

Dziecko objęte pieczą zastępczą

TAK

NIE

 

Kryteria dodatkowe - przedszkole

Odpowiedź

Punktacja

Dziecko sześcioletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola, zamieszkałe na terenie Gminy i Miasta Nisko

TAK

NIE

 

Dziecko pięcioletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola, zamieszkałe na terenie Gminy i Miasta Nisko

TAK

NIE

 

Dziecko czteroletnie lub trzyletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola, zamieszkałe na terenie Gminy i Miasta Nisko

TAK

NIE

 

Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje uczęszczanie lub ubiega się o przyjęcie do przedszkola w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja

TAK

NIE

 

Zatrudnienie obojga rodziców lub studiujących w systemie stacjonarnym.

TAK

NIE

 

Zadeklarowana we wniosku liczba godzin pobytu dziecka w przedszkolu ponad podstawę programową.

TAK

NIE

 

Kryteria dodatkowe – oddział przedszkolny

Odpowiedź

 

Dziecko sześcioletnie zamieszkałe w obwodzie szkoły, przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny

Tak

NIE

 

Dziecko pięcioletnie zamieszkałe w obwodzie szkoły, przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny

Tak

NIE

 

Dziecko sześcioletnie ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego zamieszkałe na terenie Gminy i Miasta Nisko

Tak

NIE

 

Dziecko, którego rodzeństwo uczy się w szkole, przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny

Tak

NIE

 

 

Ogólna punktacja

 

 

V. Kolejność wybranych przedszkoli ( nie więcej niż do 3 oddziałów przedszkolnych )⃰

⃰Proszę wpisać w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych

  1. .................................................................................................................................................................
  2. .................................................................................................................................................................
  3. .................................................................................................................................................................

VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia

Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że zapoznałam (em) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016r Prawo oświatowe  (Dz.U. z 2018r., 996) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz z zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący           oraz dyrektora placówki , do której kierowany jest niniejszy wniosek, uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych                     w powyższych oświadczeniach.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku  zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego.

Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w terminie (wskazanym w zasadach rekrutacji) oznacza wykreślenie dziecka                z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce.

 

 

..........................................................................        i/lub                  .......................................................................

            /podpis rodzica/opiekuna prawnego 1/                                                                                                 /podpis rodzica/opiekuna prawnego2/

 

       VII. Oświadczenia dotyczące danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych osobowych oraz uchylania dyrektywy 95/46//WE  ogólne rozporządzenie  o ochronie danych RODO     (Dz. Urz. UEL 119, s.1)  administratorem danych osobowych są przedszkola/szkoły, których pełne nazwy są wskazane  we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016r Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2018r ,poz. 996 ). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

 

 

..........................................................................        i/lub                  .......................................................................

            /podpis rodzica/opiekuna prawnego 1/                                                                                                 /podpis rodzica/opiekuna prawnego2/

Do wniosku dołączam (właściwe zaznaczyć x)

□ – Oświadczenie dot. wielodzietności rodziny kandydata.

□ – Dokumenty potwierdzające niepełnosprawność kandydata.

□ - Dokumenty potwierdzające niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata lub obojga rodziców kandydata.

□ – Dokumenty potwierdzające niepełnosprawność rodzeństwa kandydata.

□ – Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie.

□ – Dokumenty potwierdzające objęcie kandydata pieczą zastępczą

□ – Oświadczenie dotyczące zatrudnienia obojga rodziców lub studiujących w systemie stacjonarnym

□ – Oświadczenie dotyczące rodzeństwa, które kontynuuje uczęszczanie lub ubiega się o przyjęcie do przedszkola / oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2019/20

□ – Oświadczenie dotyczące liczby godzin pobytu dziecka w przedszkolu ponad podstawę programową

□ – Oświadczenie  dotyczące zamieszkania w obwodzie szkoły przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny

□ – Oświadczenie  dotyczące zamieszkania na terenie Gminy i Miasta Nisko

□ –  inne

 

                                                                                                                                                  Załącznik  nr  2

 

                                                                                                                                    …………………………….

                                                                                                                                      ( miejscowość i data)

……………………………………........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

……………………………………..........

……………………………………..........

( adres zamieszkania )

 

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

                                    O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA

 

 

Oświadczam / my, że w mojej rodzinie wychowuję/my:  ………………….dzieci

                                                                                          (podać  liczbę dzieci)

  

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

    ……………………………………….                    i/lub                       ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

1 Wielodzietność rodziny – oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci

 

 

 

                                                                                                                                   Załącznik  nr  3

                                                                                                                                 …………………………….

                                                                                                                                      ( miejscowość i data)

…………………………………….....................

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

……………………………………......................

……………………………………......................

( adres zamieszkania )

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

                                    O SAMOTNYM  WYCHOWYWANIU  DZIECKA 1

 Oświadczam ,że :

1.      Samotnie wychowuję dziecko / dzieci: 

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

( podać  imiona i nazwiska dzieci)                    

2.Nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2

  

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

    ……………………………………….               i/lub                             ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

1 oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym rodzicem wychowującym dziecko,

 

2 jeśli nie dotyczy wykreśl

 

                                                                                                             Załącznik nr 4

                                                                                                                                  …………………………….

                                                                                                                                     ( miejscowość i data)

……………………………………...........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

…………………………………….............

……………………………………............

( adres zamieszkania )

 

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

                    dotyczące zatrudnienia obojga rodziców lub studiujących w systemie stacjonarnym

 

1. Ja ................................................................................niżej podpisana oświadczam, że pracuję zawodowo/studiuję w systemie stacjonarnym.

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                      ……………………………………….  

                                                                         ( podpis matki/ opiekuna prawnego )   

1. Ja ................................................................................niżej podpisany oświadczam, że pracuję zawodowo/studiuję w systemie stacjonarnym.

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                      ……………………………………….  

                                                                         ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

                                              

        

 

 

 

                                                                                                                     Załącznik nr 5

                                                                                                                                    …………………………….

                                                                                                                                           ( miejscowość i data)

……………………………………...........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

…………………………………….............

 ……………………………………............

( adres zamieszkania )

  

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

                    Dotyczące rodzeństwa, które kontynuuje uczęszczanie  lub ubiega się o przyjęcie do  przedszkola /oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2019/2020

 

1. Oświadczam / my, że rodzeństwo kandydata :…………………………………….. 

                                                                                   ( imię i nazwisko dziecka uczęszczającego)

kontynuuje w roku szkolnym 2019/20 pobyt w przedszkolu /naukę w  szkole. 

2.Oświadczam / my, że rodzeństwo kandydata do przedszkola / oddziału przedszkolnego: 

                     …………………….........................

   …………………………………….. 

                        ( imię i nazwisko rodzeństwa dziecka)

ubiega się o przyjęcie w roku szkolnym 2019/20 do przedszkola/ oddziału przedszkolnego.

 

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności  karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

    ……………………………………….            i/lub                                ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

                                                                                                 Załącznik nr 6

                                                                                                                                 …………………………….

                                                                                                                                           ( miejscowość i data)

……………………………………...........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

…………………………………….............

……………………………………............

( adres zamieszkania )

 

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

                    dotyczące zamieszkania na terenie Gminy i Miasta Nisko

 

1. Oświadczam / my, że kandydat ubiegający  się o przyjęcie w roku szkolnym 2019/20 o przyjęcie do Przedszkola lub oddziału przedszkolnego :……………………………………………….

                                                                                    ( imię i nazwisko dziecka)

mieszka na terenie Gminy i Miasta Nisko

 

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności  karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

    ……………………………………….                         i/lub                          ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

 

 

 

 

                                                                                                                         Załącznik nr 7

                                                                                                                                 …………………………….

                                                                                                                                           ( miejscowość i data)

……………………………………...........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

…………………………………….............

……………………………………............

( adres zamieszkania )

 

 

                                                                          OŚWIADCZENIE        

            dotyczące zamieszkania w obwodzie szkoły przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny

 

           Oświadczam / my, że kandydat ubiegający  się o przyjęcie w roku szkolnym 2019/20 o przyjęcie do

            oddziału przedszkolnego :……………………………………………….

                                      ( imię i nazwisko dziecka)

           mieszka .............................................................tj. w obwodzie szkoły ......................................................

 

 

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności  karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

    ……………………………………….                         i/lub                          ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

 

 

 

                                                                                                                           Załącznik nr 8

                                                                                                                             …………………………….

                                                                                                                                     ( miejscowość i data)

……………………………………...........

(imię i nazwisko rodzica/rodziców)

…………………………………….............

……………………………………............

( adres zamieszkania )

 

                                                              OŚWIADCZENIE        

 dotyczące liczby godzin pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym ponad podstawę programową

 

1.Deklaruję /deklarujemy, że kandydat ubiegający  się o przyjęcie w roku szkolnym 2019/2020 do               przedszkola /oddziału przedszkolnego :…………………………………….. 

          .............................................................................. 

                 ( imię i nazwisko dziecka)

będzie korzystał z opieki i zajęć organizowanych  w następujących godzinach: od...............do.................

 5 godzin dziennie

od godz. …………. do godz. …………….

1 godzina powyżej 5 godzin dziennie

2 godziny powyżej 5 godzin dziennie

3 godziny powyżej 5 godzin dziennie

4 godziny powyżej 5 godzin dziennie

5 godziny powyżej 5 godzin dziennie

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

    ……………………………………….          i/lub                                                  ……………………………………….

     ( podpis matki/ opiekuna prawnego )                                                       ( podpis ojca/ opiekuna prawnego )

 

…………………………………………

Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna

…………………………………………

Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna

 

 

 

Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego

 

Potwierdzam/y wolę przyjęcia mojego/naszego dziecka ……………………………………...

                                                                                                                     (imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny 2019/2020, do ……………………………………. do którego zostało zakwalifikowane.

 

 

Miejscowość,  ………………………………… dnia ………………………………………..

(podpis matki/prawnego opiekuna)

 

Miejscowość ,.................................................. dnia ………………… …………….............

(podpis ojca/prawnego opiekuna)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.......................................................................

(Imię i nazwisko rodzica   (opiekuna)  kandydata)

 

 

......................................................................

Adres do korespondencji                      

                                                                                                      Pani/Pan ........................................................

Dyrektor

 

.......................................................................

Nazwa i adres szkoły

 

.......................................................................

 

                                                                      ZGŁOSZENIE

                               do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej

Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów prawnych)

 

1.

 

 Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

 

 

2.

 

 Data urodzenia kandydata

 

 

 

 

3.

 PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 Imię/Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) kandydata

 Matki

 

 

 

 Ojca

 

 

 

5.

 Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów) i kandydata

 Kod pocztowy

 

 

 

 Miejscowość

 

 

 

 

 Ulica

 

 

 

 Numer domu / numer mieszkania

 

 

 

6.

 

 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają

 Matki

 

 Telefon do kontaktu

 

 

 

 

 Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 Ojca

 Telefon do kontaktu

 

 

 

 

 

 Adres poczty elektronicznej

 

 

 

                               

 

 

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia

1.Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2.Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych osobowych oraz uchylania dyrektywy 95/46//WE  ogólne rozporządzenie  o ochronie danych RODO     (Dz. Urz. UEL 119, s.1)  administratorem danych osobowych są przedszkola/szkoły, których pełne nazwy są wskazane  we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

 

 

.....................................                                                                         ...............................................................

  (miejscowość, data )                                                                          (czytelny podpis rodzica (opiekuna) kandydata)

 

 

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem

do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r Prawo oświatowe  (Dz.U. z 2018r , poz.996)                  

2.  Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły podstawowe do której   zgłoszenie zostało złożone

 

 

 

Wypełnia  przedszkole

Data złożenia

 

Godzina złożenia

 

Numer ewidencyjny

 

 

KARTA   POTWIERDZENIA  KONTYNUACJI  UCZĘSZCZANIA

 DZIECKA   DO   PRZEDSZKOLA   W  ROKU  SZKOLNYM  2019/2020

 

 

I. Potwierdzam kontynuację uczęszczania dziecka  ...............................................................................................

                                                                                                  / imiona i   nazwisko  dziecka /

w roku szkolnym 2019/2020 w godzinach od .............do................................... do Przedszkola Nr..........w .................                    i korzystania  z  wyżywienia  od  dnia  1 września 2019 r. (Podstawa  programowa w Przedszkolu Nr ...........w ................................................... realizowana jest w godzinach od 8.00 do godziny 13.00)

 

II. Dane osobowe dziecka

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imię

 

Nazwisko

 

 PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku braku nr PESEL- seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

Data urodzenia

 

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

Dane identyfikacyjne i kontaktowe Rodziców lub Opiekunów prawnych

 

 Matka (opiekun prawny 1)

Ojciec (opiekun prawny 2)

Imię

 

 

Nazwisko

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

Adres e-mail

 

 

Adresy zamieszkania

 

Dziecko

Matka (opiekun prawny 1)

Ojciec (opiekun prawny 2)

Miejscowość

 

 

 

Ulica

 

 

 

Nr.domu

Nr mieszkania

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy

 

 

 

Poczta

 

 

 

                                       

Adres zamieszkania

            Zgodnie z art.25-28 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny(Dz. U.z 2017r poz. 459.) miejscem osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

 

III. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155  Ustawy z dnia 14 grudnia 2016r.Prawo oświatowe

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.⃰ art. 155 Ustawy  W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym  w publiczne j szkole  podstawowej, publicznej  innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce o której mowa w art.2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznej dziecka.

 

IV. Zobowiązuję  się  :

-     podawać  do  wiadomości  przedszkola  zmiany  w  podanych  wyżej  informacjach,

-     zapoznać  się  z  statutem  przedszkola  oraz  stosować  się  do  zawartych  tam  postanowień,

-     regularnie, terminowo  wnosić opłaty za pobyt dziecka w przedszkolu.

 

V. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych osobowych oraz uchylania dyrektywy 95/46//WE  ogólne rozporządzenie  o ochronie danych RODO  (Dz. Urz. UEL 119, s.1)  administratorem danych osobowych są przedszkola/szkoły, których pełne nazwy są wskazane  we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

 

Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016r Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2018r ,poz. 996)

 

VI . OŚWIADCZENIE WOLI

            Zapoznałam się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

            Oświadczam , że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka  uczęszczającego do Przedszkola ..........................................................................., a także członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie  statutowej działalności przedszkola i działania systemu informacji oświatowej.

 

Oświadczam (oświadczamy), że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.  Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

..........................................................................        i/lub                  .......................................................................

            /podpis rodzica/opiekuna prawnego 1/                                                                                                 /podpis rodzica/opiekuna prawnego2/

 

 

 

 

Miejscowość  ............................................, dnia..........................       

                                                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wypełnia  szkoła

Data złożenia

 

Godzina złożenia

 

Numer ewidencyjny

 

 

KARTA   POTWIERDZENIA  KONTYNUACJI  UCZĘSZCZANIA

 DZIECKA   DO  ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO   W  ROKU  SZKOLNYM  2019/2020

 

 

I. Potwierdzam kontynuację uczęszczania dziecka  ...............................................................................................

                                                                                                  / imiona i   nazwisko  dziecka /

w roku szkolnym 2019/2020 w godzinach od .............do................................... do oddziału przedszkolnego

w PSP..........................................................................      i korzystania  z  wyżywienia  od  dnia  1 września2019r.(Podstawa  programowa oddziału przedszkolnego realizowana jest w godzinach od 8.00 do godziny 13.00)

 

II. Dane osobowe dziecka

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imię

 

Nazwisko

 

 PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku braku nr PESEL- seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

Data urodzenia

 

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

Dane identyfikacyjne i kontaktowe Rodziców lub Opiekunów prawnych

 

 Matka (opiekun prawny 1)

Ojciec (opiekun prawny 2)

Imię

 

 

Nazwisko

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

Adres e-mail

 

 

Adresy zamieszkania

 

Dziecko

Matka (opiekun prawny 1)

Ojciec (opiekun prawny 2)

Miejscowość

 

 

 

Ulica

 

 

 

Nr.domu

Nr mieszkania

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy

 

 

 

Poczta

 

 

 

                                       

Adres zamieszkania

            Zgodnie z art.25-28 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny(Dz. U.z 2017r poz. 459.) miejscem osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

 

III. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155  Ustawy z dnia 14 grudnia 2016r.Prawo oświatowe

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.⃰ art. 155 Ustawy  W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym  w publiczne j szkole  podstawowej, publicznej  innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce o której mowa w art.2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznej dziecka.

 

 

IV. Zobowiązuję  się  :

-     podawać  do  wiadomości  przedszkola  zmiany  w  podanych  wyżej  informacjach,

-     zapoznać  się  z  statutem  szkoły  oraz  stosować  się  do  zawartych  tam  postanowień,

-     regularnie, terminowo  wnosić opłaty za pobyt dziecka

 

V. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych osobowych oraz uchylania dyrektywy 95/46//WE  ogólne rozporządzenie  o ochronie danych RODO  (Dz. Urz. UEL 119, s.1)  administratorem danych osobowych są przedszkola/szkoły, których pełne nazwy są wskazane  we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016r Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2018r ,poz. 996)

 

VI . OŚWIADCZENIE WOLI

            Zapoznałam się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

            Oświadczam , że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka  uczęszczającego do oddziału przedszkolnego , a także członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie  statutowej działalności szkoły i działania systemu informacji oświatowej.

 

Oświadczam (oświadczamy), że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.  Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

..........................................................................        i/lub                  .......................................................................

            /podpis rodzica/opiekuna prawnego 1/                                                                                                 /podpis rodzica/opiekuna prawnego2/

 

 

 

 

Miejscowość ..................................... dnia..........................                                                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zmieniony ( 27.02.2019. )
 
następny artykuł »
Imieniny
20 Lipca 2019
Sobota
Imieniny obchodzą:
Czesław, Czech,
Czechasz, Czechoń,
Eliasz, Heliasz,
Hieronim, Leon,
Małgorzata, Paweł,
Sewera
Do końca roku zostało 165 dni.
 
Top! Top!